Veuillez renseigner les champs suivants

Nom
Prénom
Date de Rendez-vous

Avez-vous été en contact avec quelqu'un atteint du COVID-19 ?

Oui
Ne sais pas

Avez-vous été en contact avec quelqu'un présentant les symptômes du COVID-19 ?

Non
Oui, il y a moins d'une semaine
Oui, il y a moins de deux semaines
Oui, il y a plus de deux semaines

Pensez-vous avoir été exposé au COVID-19 ?

Je pense avoir été exposé
Je ne pense pas avoir été exposé

Aujourd'hui présentez-vous les symptomes suivants ?

Toux
Température
Fatigue inhabituelle
Perte de goût ou d'odorat
Diarrhée

Êtes-vous considéré comme une personne à risque de formes graves de COVID-19 ?

Oui
Non
Je pense

Avez-vous voyager hors de Guadeloupe pendant les 15 derniers jours ?

Oui
Non

En envoyant ce mail, vous attestez sur l'honneur l'exactitude des renseignements et acceptez la réalisation de soins au prochain RDV